来源：肿瘤资讯
《大咖畅谈 头颈有约》是一档全新的以专家访谈为主要形式的头颈癌专题节目，每期节目将邀请2-3位行业大咖进行热点讨论。头颈大咖们齐聚一堂，分享经验，带来临床治疗全新视角。
· 针对可手术切除的LA SCCHN，术后高危患者采取什么治疗？
· 针对术后有残留病灶的LA SCCHN患者，如何进行治疗？
· 术后需CRT患者，如有顺铂不耐受的情况，应如何进行治疗选择？
· 针对LA SCCHN患者，诱导/新辅助治疗的价值还有一定争议，您一般在何种情况下会使用诱导/新辅助治疗？会怎样选择治疗方案？
· 诱导/新辅助阶段后，放疗可以与哪些药物联用？
· 在LA SCCHN治疗中有哪些值得探索的方向？
第二期《大咖畅谈 头颈有约》由湖南省肿瘤医院韩亚骞教授、中南大学湘雅医院伍海军教授共同呈现，围绕局部晚期头颈鳞癌热点展开话题。
上期链接：大咖畅谈 头颈有约 | 第二期: 局部晚期头颈鳞癌热点话题探讨（上）
针对可手术切除的LA SCCHN，术后高危患者采取什么治疗？
根据国内外指南推荐，对于手术后的治疗：具有一般高危因素（如T3-4、N2-3、淋巴结位于IV或V区、脉管侵犯、周围神经浸润），需行术后辅助放疗（RT）；汇总EORTC22931和RTOG9501的两项研究分析发现，合并阳性切缘、淋巴结外浸润高危因素的LA SCCHN患者，术后放化疗较单纯放疗生存获益明显。因此各指南也提到：若切缘阳性/不足或淋巴结胞膜外侵犯，建议行辅助放化疗。
针对术后有残留病灶的LA SCCHN患者，如何进行治疗？
2023年NCCN头颈癌指南：如术后有残留病灶，如可切除优选手术切除，如可行术后进行RT，或者对不良病理特征（切缘阳性、淋巴结转移、淋巴/血管侵犯、神经/神经周侵犯、不良组织学特征等）的患者进行术后放化疗。如不能手术，则考虑单纯放疗或同步放化疗。
术后需CRT患者，如有顺铂不耐受的情况，应如何进行治疗选择？
· II期RTOG-0234研究表明，合并病理高危（两个或多个区域淋巴结受累、淋巴结胞膜外侵犯、阳性切缘）因素的LA SCCHN患者，西妥昔单抗+放化疗辅助治疗较既往放化疗具有更好的疗效和耐受性，其中西妥昔单抗+多西他赛+RT组较西妥昔单抗+顺铂+RT组疗效更优。2023年NCCN头颈癌指南针对LA SCCHN治疗推荐：术后切缘阳性/淋巴结包膜外侵犯且顺铂不耐受的患者，可予多西他赛+西妥昔单抗+RT。
· LA SCCHN术后高危患者，免疫治疗联合CRT作为术后辅助治疗方案正在探索中，如III期临床研究NIVOPOSTOP中纳武利尤单抗+顺铂+RT vs 顺铂+RT用于术后高危患者（淋巴结胞膜外侵犯、多发周围神经神经浸润、多发淋巴结浸润但无胞膜外侵犯（≥4个淋巴结）、切缘阳性），主要终点为DFS，期待研究结果早日报告。
针对LA SCCHN患者，诱导/新辅助治疗的价值还有一定争议，您一般在何种情况下会使用诱导/新辅助治疗？会怎样选择治疗方案？
目前认为LA SCCHN诱导/新辅助治疗的价值主要被认为是提高器官保留率、使部分患者快速缩瘤，或从不能手术转化成为可手术。
诱导/新辅助治疗在长期疗效方面的价值目前还存在争议，有少量的前瞻性研究显示诱导/新辅助治疗可延长患者的OS。
关于诱导方案，目前国际上公认的最标准的诱导/新辅助方案为TPF方案，即多西他赛+顺铂+5-FU，但是TPF不良反应较多，存在高治疗中断或减量风险，使得诱导效果不理想。因此有以下几个思路：
a. 可使用西妥昔单抗替代标准TPF诱导方案中的氟尿嘧啶：
→ II期研究AGMT显示，多西他赛+顺铂+西妥昔单抗（TPC）vs 多西他赛+顺铂+5FU（TPF）诱导治疗LA SCCHN患者疗效相似但安全性更高，主要终点：完成治疗后3个月的ORR TPC在数值上优于TPF，且1天完成治疗的TPC方案较需连续5天治疗的TPF方案具有更好的临床应用便捷性。
→ Enokida T, et al研究显示，西妥昔单抗+紫杉醇+卡铂（PCE）方案诱导治疗不可切除LA SCCHN患者不影响序贯顺铂+RT的完成率，96.6%的患者完成了CRT治疗。且PCE诱导治疗后序贯CRT具有良好的疗效，诱导治疗阶段的ORR为88.6%，CRT阶段的ORR为93.8%，3年OS率为83.5%。
b. 铂不耐受患者可选择西妥昔单抗+紫杉醇：
→ 一项回顾性研究表明，对于不适合进行顺铂治疗的LA SCCHN患者，西妥昔单抗+紫杉醇（PE）诱导治疗的疗效及耐受性良好，是有效的诱导治疗选择。PE诱导治疗后的ORR为80.9%，根治性RT后的ORR为68.8%，3年OS率为33.4%。但诱导阶段使用PE方案仍需要大样本前瞻性研究进一步验证。
c. 新辅助免疫治疗用于LA SCCHN研究总体样本量仍较少，目前仍缺乏长期生存获益数据，仍需要进一步研究。
→新辅助免疫联合治疗（化疗/放疗/免疫/抗血管）的多项II期研究的MPR较免疫单药有所提高（31%-86%），但是研究可能存在不足，如样本量少，ORR数据不全，缺乏长期生存数据等。因此仍需要进一步随访以及大样本研究验证。
诱导/新辅助阶段后，放疗可以与哪些药物联用？
· 根据2022年CSCO指南推荐，考虑到顺铂的累积毒性，在使用含顺铂诱导治疗后，不推荐再使用标准剂量顺铂的同期化疗方案。由于TPF（多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶）诱导化疗方案可能引起严重不良反应，后续再进行联合顺铂的同期放化疗可能会导致顺铂毒性累积，因此一些研究探讨了诱导化疗后的根治方案的优化。
· 西妥昔单抗+RT可作为经诱导化疗后出现顺铂相关毒性患者的可选治疗方案。
→ II期TREMPLIN研究（n=153），III期或IV期喉癌/下咽癌患者诱导TPF后序贯西妥昔单抗+RT vs顺铂+RT疗效相似，5年OS率无显著差异（66.6% vs 66.9%，P=0.9）。安全性和依从性更优：化疗组仅42%的患者完成了3个周期治疗，西妥昔单抗组71%的患者完成了7个周期治疗。而且西妥昔单抗+RT具有更好的手术挽救成功率8% vs 0%
→ II/III期H&N07研究（n=421），在不可切除LA SCCHN患者中，前瞻性对比了±诱导TPF后，序贯CRT vs 西妥昔单抗+RT的疗效和安全性，较未进行TPF诱导治疗的患者，研究发现接受3周期TPF诱导治疗的患者具有更长的生存时间，中位OS为54.7月和31.7月（P=0.030），中位PFS为30.5月和18.5月（P=0.013），并且亚组分析显示同步西妥昔单抗+RT更能从诱导化疗中获益，推测西妥昔单抗可能对经铂类诱导化疗后残留耐药的癌细胞具有更好的增敏作用。
在LA SCCHN治疗中有哪些值得探索的方向？
诱导/新辅助免疫+抗EGFR单抗治疗LA SCCHN，如PD-(L)1抑制剂+西妥昔单抗：既往多项研究发现西妥昔单抗+PD-1抑制剂在R/M SCCHN的一线和二线治疗中取得良好的疗效，西妥昔单抗+帕博利珠单抗在铂难治R/M SCCHN中的单臂研究（队列1）显示，ORR可达45%，中位OS达18.4个月，中位PFS达6.5个月。西妥昔单抗+纳武利尤单抗在未经系统性治疗的R/M SCCHN患者（队列B）的中位OS 20.2个月；在≥1次系统性治疗的R/M SCCHN患者中，中位OS 11.4个月。国产PD-1中，西妥昔单抗+特瑞普利单抗在铂难治R/M SCCHN患者中的Ib期研究结果显示，ORR 50%, DCR 100%。靶向+免疫，通过优势互补达到协同作用，在新辅助治疗阶段的探索值得尝试。
责任编辑：肿瘤资讯-Hedy
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